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北部灣經濟區基本醫療保險和生育保險政策問答

職工基本醫療保險和生育保險征繳業務部分
 

    一、職工基本醫療保險的參保范圍是什么?
    答:職工基本醫療保險的參保范圍包括:
    1、用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費;
    2、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由人個按照規定繳納基本醫療保險費;
    3、在廣西北部灣經濟區內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員以及用人單位招用的外國人、港澳臺人員,納入參加職工基本醫療保險的范圍。
 

    二、職工基本醫療保險繳費比例是多少?
    (一)參加“統賬結合”基本醫療保險繳費率:單位繳費率8%,個人繳費率2%;
    (二)參加“單建統籌基金”或“住院醫療保險”繳費率:按照《自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會印發<關于國有困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題的意見>的通知》(桂勞社發[2007]197)號文件認定為困難的用人單位,可選擇參加單建統籌基金或住院醫療保險。參加單建統籌基金的,單位繳費率為5.6%、個人不繳費;參加住院醫療保險的,單位繳費率5.0%、個人不繳費。
 
    三、靈活就業人員繳納職工基本醫療保險費的時間如何確定?
    答:靈活就業人員基本醫療保險可以選擇按季、半年、年繳納基本醫療保險費,但須在繳費周期的第1個月向社會保險經辦機構繳清當期的基本醫療保險費。
 

    四、靈活就業人員職工基本醫療保險繳費比例是多少?
    答:靈活就業人員個人繳費率為10%。屬我市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人等靈活就業人員可選擇“單建統籌基金”(個人繳費率5.6%)、 “住院醫療保險”(個人繳費率5%)之一參加基本醫療保險,由個人全額繳費。
 

    五、靈活就業人員應當在什么地方登記參加職工基本醫療保險?
    答:應當在其戶籍所在地的統籌地區參加職工基本醫療保險。
 

    六、職工基本醫療保險劃入個人賬戶比例如何確定?
    答:北部灣基本醫療保險政策對職工基本醫療保險個人賬戶的劃入比例進行了調整,具體如下:
 

    例
    1、某在職職工,參加“統賬結合”基本醫療保險當年度繳費基數為2000元/月,那么每月劃入其基本醫療保險個人賬戶金額為2000×3%=60元。
    2、某退休職工,上年度月平均退休金為2000元,那么每月劃入其基本醫療保險個人賬戶的金額為2000×3.5%=70元。
 

    七、職工基本醫療保險參保年度如何計算?
    答:北部灣職工基本醫療保險參保年度為每年的1月1日起至當年的12月31日。
 

    八、應保未保的職工基本醫療保險繳費年限是否應當補繳?
    答:從統籌地區規定用人單位及職工應參加職工基本醫療保險時間之日起,用人單位不按規定為職工辦理參保繳費的,應當為其補繳基本醫療保險費。南寧市職工基本醫療保險制度建立時間為2004年1月。
 

    九、如何計算補繳職工基本醫療保險費的費用?
    答:用人單位及其職工補繳基本醫療保險費以補繳時上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數,補繳的繳費率按補繳當年南寧市規定的用人單位和職工個人的繳費率執行。
 

    十、補繳的費用是否還劃入職工基本醫療保險個人賬戶?
    答:補繳的基本醫療保險費全部并入統籌基金,個人賬戶從補繳基本醫療保險費當月開始按月劃入。補繳應參保而未參保繳費年限或達到法定退休年齡時按規定補繳基本醫療保險費年限期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
 

    十一、職工基本醫療保險關系是否可以轉移?
    答:參加職工基本醫療保險的個人,跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,基本醫療保險繳費年限累計計算,個人賬戶余額按有關規定轉移。已享受退休人員基本醫療保險待遇的退休人員不轉移基本醫療保險關系。
 

    十二、達到法定退休齡并按規定申領基本養老金后職工基本醫療保險繳費年限不滿25年的人員如何享受職工基本醫療保險退休待遇?
    答:達到法定退休齡并按規定申領基本養老金后,累計繳納基本醫療保險費年限不滿25年的退休人員(包括未參加基本醫療保險的退休人員),由用人單位或個人一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費。由用人單位繳納的部分應當由用人單位一次性補繳,由個人繳費的部分用人單位按規定代扣一次性補繳;以個人身份參保的,由個人一次性補繳不足繳費年限時段的基本醫療保險費。
 

    十三、生育保險參保范圍新增了哪些?
    答:國家機關、事業單位及其職工。
 

    十四、生育保險繳費比例有哪些規定?
    答:用人單位按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費,其中國家機關、屬財政撥款的事業單位按0.4%繳納生育保險費。職工個人不需繳納生育保險費。
 

    十五、大額醫療費用統籌參加范圍如何規定?
    答:參加北部灣經濟區各市職工基本醫療保險的人員(含退休人員),必須同時參加職工大額醫療費用統籌。
 

    十六、大額醫療費用統籌費籌集標準如何?
    答:每人每年90元。
 

    十七、大額醫療費用統籌費如何繳納?
    答:有用人單位的參保人員(包括退休人員),由用人單位在繳納當年第1個月職工基本醫療保險費的同時一次性繳納當年的大額醫療費用統籌費。新參保單位的參保人員在參保首月由用人單位一次性繳納當年度大額醫療費用統籌費。
    靈活就業人員和沒有用人單位的退休人員,由個人在每年1月份繳納當年度大額醫療費用統籌費。新參保的靈活就業人員在參保首月由個人一次性繳納當年的大額醫療費用統籌費。
 

    十八、大額醫療費用統籌費能否退還本人?
    答:不能。年內用人單位或參保人員因停止、退出職工基本醫療保險、參保關系轉移的,大額醫療費用統籌費不予退還。參保關系轉移的,按新參保地有關規定參加大額醫療費用統籌。
 

    十九、個人是否可以重復參保和重復享受待遇?
    答:個人不得重復參保和重復享受待遇。
 

職工基本醫療保險待遇部分
 

    一、參加城鎮職工基本醫療保險享受哪些待遇?
    答:參加“統賬結合”基本醫療保險的人員,建立基本醫療保險個人賬戶,享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇;參加“單建統籌基金”的人員,不建立基本醫療保險個人賬戶,享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇;參加“住院醫療保險”的人員,不建立基本醫療保險個人賬戶,享受住院醫療待遇。
 

    二、參保人員轉移醫療保險關系的,其基本醫療保險個人賬戶如何處理?   
    答:參保人員轉移醫療保險關系的,個人賬戶余額按規定轉移使用,無法轉移的,可一次性現金支付給本人。

  
    三、參保人員死亡的,其基本醫療保險個人賬戶如何處理?
    答:參保人死亡的,個人賬戶可依法繼承。
 

    四、在職人員享受基本醫療保險待遇的條件有哪些?
    答:在職人員享受基本醫療保險待遇的條件包括:
    1、用人單位和個人當月按時足額繳納基本醫療保險費后,從當月起享受基本醫療保險待遇。
    2、因欠繳基本醫療保險費停止享受基本醫療保險待遇的用人單位和個人,在足額補繳基本醫療保險費及滯納金后,從補繳當月起享受基本醫療保險待遇。
    用人單位按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協議且按期補繳的,其職工在延繳期間發生的醫療費用統籌基金按規定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議的,欠費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付。
    3、新成立的用人單位初次參保,當月足額繳納基本醫療保險費的,從當月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員初次參保,從足額繳納基本醫療保險費之月計算,第3個月開始享受基本醫療保險待遇。
    4、參保后連續中斷繳費超過3個月再續保的人員,從足額補繳基本醫療保險費之月計算,第3個月開始享受基本醫療保險待遇。
 

    五、退休人員享受基本醫療保險待遇的條件有哪些?
    答:1、參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫療保險費滿25年的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
    2、具有國家規定計算連續工齡或者工作年限、參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年(其中實際繳費年限須滿5年以上)的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
    3、符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員,享受基本醫療保險待遇與用人單位繳費脫鉤。
 

    六、基本醫療保險支付范圍有哪些?
    答:基本醫療保險支付范圍包括:
    1、符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍。
    2、符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。
    3、符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。
 

    七、基本醫療保險不予支付范圍有哪些?
    答:基本醫療保險不予支付范圍包括:
    1、超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。
    2、應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。
    3、應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。
    4、應當由公共衛生負擔的醫療費用。
    5、在境外就醫的醫療費用。
    6、法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。
 

    八、基本醫療保險個人賬戶可以支付哪些費用?
    答:個人賬戶可支付以下項目,超支自理:
    1、門(急)診醫療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。
    2、購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等,按規定免費的除外)。
    3、購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用,在定點醫療機構進行健康體檢的費用。
    4、在同一統籌地區的直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險所繳納的費用。
    5、掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費。
    6、參保人員參加基本醫療保險門診統籌的個人繳費部分。
    7、由社會保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用統籌、大病醫療救助保險等補充醫療保險應由個人繳費的部分。
 

    九、城鎮職工參保人員如何申報門診特殊慢性病醫療待遇?
    答:由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫療機構醫保辦(科)申報,定點醫療機構醫保辦(科)初審、匯總后,將資料統一交到社會保險經辦機構,由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次,從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制,治療的定點醫療機構一年一定。
 

    十、患有門診特殊慢性病的參保人員可享受什么待遇?
    答:經批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫療待遇的參保人員,在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,在職人員統籌基金支付70%,退休人員統籌基金支付75%。統籌基金起付標準為100元/人•月,從符合統籌基金支付總額中扣除。
    各病種實行統籌基金年度最高支付限額(詳見門診特殊慢性病醫療待遇表),超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。門診特殊慢性病治療的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。
 

門診特殊慢性病醫療待遇表

   
     十一、門診特殊檢查、特殊治療項目有哪些?可以享受什么待遇?
    答:符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》、單價在200元以上(含200元)的乙、丙類醫療服務項目。
    門診特殊檢查、特殊治療的費用,在職人員統籌基金支付70%、退休人員統籌基金支付75%。
 

    十二、急診留觀是指什么?可以享受什么待遇?
    答:急診留觀是指因病情需要,在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。
    參保人員急診留觀醫療發生符合醫療保險支付范圍的醫療費,按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。
 

    十三、基本醫療保險住院醫療待遇統籌基金起付標準如何設定?
    答:年內第一次住院的,三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。
 

    十四、城鎮職工基本醫療保險住院床位費支付標準是多少?
    答:床位費由統籌基金支付30元/床•日。床位費低于標準的按實際數支付,高于標準的部分由個人支付。
 

    十五、城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用(除床位費)如何分擔支付?
    答:參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用(除床位費),在統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付,詳見統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表。
 

統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

    符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員,經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區外、自治區內,或轉到自治區外住院發生的醫療費,在上表規定基礎上,統籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經社會保險經辦機構審批發生的醫療費,統籌基金支付比例分別降低10%、15%。
 

    十六、家庭病床收治條件是什么?如何申請家庭病床?
    答:家庭病床適用于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療,符合住院條件的參保病人,因住院治療有困難而又適合在家庭治療的。
    由本人或家屬書面申請家庭病床,經具備開設家庭病床資格的定點醫療機構審核后報社會保險經辦機構審批同意,方可建立家庭病床。
 

    十七、城鎮職工參保人員家庭病床待遇如何設定?
    答:參保人員符合醫療保險支付范圍的家庭病床醫療費用,按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級及以下定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫療費用實行限額結算,符合醫療保險支付范圍的醫療費用每人每天控制在150元以內。家庭病床每一治療周期不得超過90天,確需繼續治療的患者須重新申請辦理。費用在限額指標以內的據實結算,超過部分不予支付。
 

    十八、城鎮職工基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額如何規定?
    答:參保個人在基本醫療保險參保年度內,統籌基金最高支付限額為統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資的6倍。
 

    十九、跨年度住院醫療費結算年度如何確定?
    答:跨年度住院醫療費結算,以出院結算的時間確定結算年度。
 

    二十、怎樣計算參保職工的一次住院?
    答:參保人員在定點醫療機構每辦理一次入院和出院手續的住院治療,計算住院次數為1次。其中:參保人員長期住院治療的,每90天計為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的,住院從住入觀察室之日起計算。
 

    二十一、出院帶藥有什么規定?
    答:參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天,慢性病不得超過14天。
 

    二十二、被判服刑人員是否享受基本醫療保險待遇?
    答:被判服刑人員,服刑期間不繳納基本醫療保險費,不享受基本醫療保險待遇。
    被判服刑前已享受退休人員基本醫療保險待遇的人員,服刑期間不享受基本醫療保險待遇,刑滿釋放后繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。
 

    二十三、城鎮職工參保人員在北部灣經濟區外就診需辦理哪些手續?
    答:1.參保人員轉北部灣經濟區外就診的,需按程序到指定的定點醫療機構、社會保險經辦機構辦理相關轉診手續。
    2.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月以上(含3個月)的,需先到社會保險經辦機構辦理異地居住報備手續。
    3.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月內突發急病的,需在當地定點醫療機構就醫,應報統籌地區社會保險經辦機構備案。
 

    二十四、醫療費用如何結算?
    答:城鎮職工參保人員憑醫療保險IC卡在定點醫療機構結算門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療費用,在定點零售藥店結算購藥費用。屬于醫保統籌基金和個人賬戶基金支付的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構或定點零售藥店結算;屬于個人支付的,由個人直接與定點醫療機構或定點零售藥店結算。
    在非定點醫療機構發生的醫療費用及特殊情況未能持卡在定點醫療機構即時結算的醫療費用,由參保人員持相關材料到統籌地區社會保險經辦機構按規定辦理醫療費用零星報銷手續。
 

生育保險待遇部分
 

    一、生育保險基金支付范圍是什么?
    答:(一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍;
    (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍;
    (三)符合國家、自治區規定由生育保險支付的范圍。
 

    二、生育保險基金不予以支付的范圍是什么?
    答:(一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用;
    (二)應當從工傷保險基金中和基本醫療保險基金中支付的醫療費用;
    (三)按照國家規定由公共衛生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫療費用;
    (四)在境外生育或就醫的費用;
    (五)非生育保險協議醫療服務機構就診的醫療費用(急診、搶救除外);
    (六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫療費用;
    (七)新生兒的醫療費用;
    (八)違反國家和自治區計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用;
    (九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫療費用;
    (十)因交通事故、醫療事故、藥事事故等導致妊娠終止,應當由第三人負擔的醫療費用;
    (十一)法律、法規規定生育保險不予支付的醫療費用。
 

    三、生育婦女哪些情形屬于符合計劃生育規定生育條件范圍?
    答:(一)計劃內生育第一胎的;
    (二)符合計劃內生育第二個孩子條件并經市、縣人口計劃生育行政部門批準的;
    (三)屬于計劃內生育但妊娠后自然流產或醫學需要終止妊娠的。
 

    四、男職工在什么情況下可以享受生育保險待遇?
    答:參保男職工的配偶無工作單位,符合國家和自治區計劃生育規定,生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用,按照男職工所在統籌地區生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%,從生育保險基金中支付。
 

    五、如何計算生育津貼標準?
    答:生育津貼是女職工按照國家規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發。用人單位無上年度職工月平均工資的,按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標準計發。
 

    六、生育醫療費用補貼標準是如何規定的?
    答:(一)女職工妊娠單胎滿28周及以上順產的,一次性補貼3000元;難產或多胞胎順產的,一次性補貼4000元;多胞胎難產的,一次性補貼5000元;
    (二)女職工懷孕未滿四個月流產的,一次性補貼800元;懷孕滿四個月流產的,一次性補貼1500元。
 

    七、女職工在什么情況下可以享受生育津貼和生育醫療費用補貼待遇?
    答:(一)女職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發癥的,按照本辦法的規定享受生育保險待遇;
    (二)符合國家、自治區計劃生育政策規定。
 

    八、參加生育保險并按時足額繳納生育保險費的用人單位,其參保職工(含單位退休人員),符合計劃生育保險有關規定實施計劃生育手術的,可以享受什么待遇?
    答:女職工、男職工及男職工配偶可享受:
    (一)女職工實施放置、取出宮內節育器的,一次性補貼200元,男職工配偶實施放置、取出宮內節育器的,一次性補貼100元;
    (二)女職工實施輸卵管結扎手術,一次性補貼1000元,男職工配偶實施輸卵管結扎手術,一次性補貼500元,男職工實施輸精管結扎手術,一次性補貼1000元;
    (三)女職工實施輸卵管結扎復通手術,一次性補貼1500元,男職工配偶實施輸卵管結扎復通手術,一次性補貼750元,男職工實施輸精管結扎復通手術,一次性補貼1500元;
    (四)順產、難產、流產的醫療費支出標準均含產前檢查費。
 

    九、用人單位或參保職工如何申領生育保險待遇?
    答:用人單位或職工本人向市社會保險經辦機構申領生育保險待遇,需提供以下有效證件及材料:
    (一)填報《南寧市職工生育保險待遇申報表》;
    (二)鄉(鎮)人民政府、街道辦事處發放的《計劃生育服務手冊》或縣級人口和計劃生育行政部門發放的《二孩生育證》,出生醫學證明(原件,復印件一份);
    (三)醫療機構出具的分娩(疾病)證明原件及復印件一份;
    (四)難產需要提供醫療機構出具的疾病證明和門診病歷;
    (五)手術發票原件及復印件;
    (六)實施計劃生育手術的,提供醫療機構出具的疾病證明、病歷或出院記錄、發票原件及復印件一份;
    (七)實施治療妊娠并發癥的,提供醫療機構出具的疾病證明、病歷或出院記錄、發票、發票對應的明細清單原件及復印件一份;
    (八)屬男職工配偶享受待遇的,還需提供結婚證、配偶身份證(原件、復印件一份)及配偶無工作證明(由女方戶口所在地或居住地的社區居委會、村委會出具);
    (九)用人單位應當在女職工辦理出院手續之日起12個月內向市社會保險事業局各城區管理部申領生育保險待遇,將需提供資料和填寫表格送市社會保險事業局各城區管理部審核并結算。
 

    十、參保人員在孕期有跨統籌地區就業且未中斷繳費,在南寧市參保時生育的,可以在南寧市報銷嗎?
    答:參保職工在北部灣經濟區內跨統籌地區就業且未中斷繳費的,憑其原參保地社會保險經辦機構出具的生育保險繳費證明,由新參保地的社會保險經辦機構按規定支付生育保險待遇。
 

    十一、用人單位未按規定參加生育保險或未按時足額繳納生育保險費的,其職工如何享受生育保險待遇?
    答:因用人單位未依法為職工繳納生育保險費,造成職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照《廣西北部灣經濟區生育保險暫行辦法》規定的項目和標準支付其生育保險待遇。
 

居民基本醫療保險部分
 

    一、居民基本醫療保險的繳費標準是什么?
    答:城鎮居民按每人每年70元的標準繳納基本醫療保險費,以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。
 

    二、居民基本醫療保險的集中繳費期是什么時候?
    答:每年 9月 1日至12月 25日南寧市城鎮居民集中繳納下一年度保費,9月 1日至12月 25日即為居民基本醫療保險的集中繳費期。
 

    三、社區居民如果錯過集中繳費期,是否還能參保繳費?如果能參保,從何時開始享受待遇?
    答:沒有中斷繳費記錄的社區居民如果錯過每年9月至12月的集中繳費期,仍可攜帶戶口簿、身份證及一寸彩照等相關材料到所在社區居委會參保繳費,并從足額繳納當年基本醫療保險費當月起享受基本醫療保險待遇。中斷繳費1年以上續保的人員,從足額繳納當年基本醫療保險費之日計算,滿2個月后開始享受新發生的基本醫療保險待遇。
 

    四、居民基本醫療保險的醫保年度如何計算?
    答:參保居民的醫保年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
 

    五、在校生如何參保繳費?
    答:在校生持本人學籍證明、身份證或戶口簿在學校統一參保,由學校為學生辦理整體參保繳費手續。
 

    六、在校生能否在社區參保?
    答:社區不能受理在校生的參保繳費業務。在校生如果錯過學校的整體繳費期,學生需持學校開具的學籍證明,到市社會保險事業局在六城區設立的管理部辦理相關手續。
 

    七、新生兒如何參保繳費,從何時開始享受待遇?
    答:新生兒出生3個月內,辦理南寧市戶口后,家長可持戶口簿、一寸彩照到所居住社區辦理參保登記手續并繳納當年醫保費,從出生時開始享受醫保待遇;新生兒出生3個月后辦理參保繳費的,從繳費當月起開始享受醫保待遇。
 

    八、在異地辦理了退休手續領取了養老金,而戶籍在南寧市的退休人員,能否在南寧市參加居民基本醫療保險?
    答:可以參保,但需提供養老金發放地社會保險經辦機構開具的未參加當地基本醫療保險的證明。
 

    九、困難群體參加居民基本醫療保險有何優惠政策?
    答:隸屬于南寧市的困難群體(低保對象、低收入家庭成員和一、二級殘疾人員),個人繳費部分由政府全額代繳。
 

    十、居民基本醫療保險如果中斷繳費,是否需要補繳?
    答:居民基本醫療保險暫不實行累計計算參保繳費年限的政策,因此中斷繳費的,無需補繳。
 

    十一、職工基本醫療保險和居民基本醫療保險之間醫保關系可以轉移接續嗎?
    答:目前尚未出臺職工基本醫療保險和居民基本醫療保險關系轉移接續的政策文件,職工基本醫療保險和居民基本醫療保險之間暫不可轉移接續。參保人員可以自行選擇參加職工基本醫療保險或居民基本醫療保險,但不可同時參加兩個險種。
 

    十二、居民基本醫療保險繳費后能退費嗎?
    答:根據相關政策,城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性繳納,所繳保險費不予退還。
 

    十三、城鎮居民參保人員從什么時候享受基本醫療保險待遇?
    答:1、城鎮居民應當在每年的9月1日至12月25日期間繳納下一年度基本醫療保險費,按時繳費的從次年的1月1日開始享受基本醫療保險待遇。逾期繳費的從足額繳納當年基本醫療保險費當月起享受基本醫療保險待遇。
    2、初次參保的人員,按當年個人繳費標準足額繳納基本醫療保險費后,從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。
    3、中斷繳費1年以上續保的人員,從足額繳納當年基本醫療保險費之日計算,滿2個月后開始享受新發生的基本醫療保險待遇。
    4、新生兒在出生后3個月內參保繳費的,從出生時開始享受基本醫療保險待遇。
 

    十四、居民基本醫療保險支付范圍有哪些?
    答:基本醫療保險支付范圍包括:
    1、符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
    2、符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。
    3、符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。
 

    十五、居民基本醫療保險不予支付范圍有哪些?
    答:基本醫療保險不予支付范圍包括:
    1、超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。
    2、應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。
    3、應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。
    4、應當由公共衛生負擔的醫療費用。
    5、在境外就醫的醫療費用。
    6、法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。
 

    十六、參保人員如何在門診就診?
    答:參保人員門診就診實行定點醫療及憑證就診。
    1、定點醫療。參保人員應當選擇戶籍所在地或居住地1家社區衛生服務機構作為定點醫療機構,個人不自主選擇的,由社會保險經辦機構代為選擇,定點醫療機構一年一定。
    2、憑證就診。參保人員須憑基本醫療保險卡等證件(未辦卡的在校學生憑身份證或戶口簿),到選定的社區衛生服務機構就醫,發生的醫療費按門診統籌規定結算。
 

    十七、城鎮居民門診醫療享受什么待遇?
    答:當年籌集的城鎮居民基本醫療保險費總額按每人每年50元的標準劃入門診統籌基金:
    1.參保人員在定點社區衛生服務機構或基層醫療機構門診發生的醫療費用,由門診統籌基金支付55%,個人支付45%。
    2.參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生,在其具有醫療機構執業許可證并與社會保險經辦機構簽訂定點協議的學校醫院(包括衛生所、醫務室)發生的醫療費用,個人自付比例原則上不低于10%,具體分擔比例由學校醫院(包括衛生所、醫務室)根據門診統籌基金收支余情況確定。
    3. 門診統籌基金年度最高支付限額為200元/人,超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。最高支付限額適時調整。
 

    十八、城鎮居民參保人員需在指定的定點醫療機構就診嗎?如何辦理轉診?
    答:城鎮居民基本醫療保險實行定點社區衛生服務機構首診制和雙向轉診制,因此城鎮居民參保人員需在指定的定點醫療機構就診。因技術有限不能檢查治療的,由首診定點社區衛生服務機構負責轉診,發生的醫療費首診定點社區衛生服務機構按門診統籌規定報銷。因突發急病在本市非本人的首診定點醫療機構住院的,要補辦轉院手續,否則住院醫療費統籌基金不予支付。
 

    十九、城鎮居民參保人員在北部灣經濟區外就診需辦理哪些手續?
    答:1.參保人員轉北部灣經濟區外就診的,需按程序到指定的定點醫療機構、社會保險經辦機構辦理相關轉診手續。
    2.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月以上(含3個月)的,需先到社會保險經辦機構辦理異地居住報備手續。
    3.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月內突發急病的,需在當地定點醫療機構就醫,應報統籌地區社會保險經辦機構備案。
 

    二十、城鎮居民參保人員如何申報門診特殊慢性病醫療待遇?
    答:由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向社會保險經辦機構指定的定點醫療機構醫保辦(科)申報,定點醫療機構醫保辦(科)初審、匯總后,將資料統一交到社會保險經辦機構,由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次,從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制,治療的定點醫療機構一年一定。
 

    二十一、患有門診特殊慢性病的城鎮居民參保人員可享受什么待遇?
    答:經批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫療待遇的參保人員,在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,由統籌基金支付60%,個人負擔40%;統籌基金起付標準為30元/人•月,從符合統籌基金支付總額中扣除。
    各病種實行統籌基金年度最高支付限額,詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。


門診特殊慢性病醫療待遇表


 
 

    二十二、急診留觀是指什么?可以享受什么待遇?
    答:急診留觀是指因病情需要,在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。
    參保人員急診留觀醫療發生符合醫療保險支付范圍的醫療費,按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。
 

    二十三、城鎮居民基本醫療保險住院床位費支付標準是多少?
    答:床位費統籌基金支付標準為20元/床•日。床位費低于標準的按實際發生數支付,高于標準的部分由個人支付。
 

    二十四、城鎮居民基本醫療保險住院醫療待遇統籌基金起付標準如何設定?
    答:年內第一次住院,三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。


    二十五、城鎮居民基本醫療保險住院醫療費用(除床位費)如何分擔支付?
    答:參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用(除床位費),在統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付,詳見統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表。
 

統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

    符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員,經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區外、自治區內,或轉到自治區外住院發生的醫療費,在上表規定基礎上,統籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經社會保險經辦機構審批發生的醫療費,統籌基金支付比例分別降低10%、15%。
 

    二十六、體內置入材料費用如何分擔支付?
    答:經社會保險經辦機構批準使用的體內置入材料費用﹤5000元的,統籌基金支付40%。體內置入材料費用(含單項醫療服務項目)≧5000元的,統籌基金支付30%。
 

    二十七、跨年度住院醫療費結算年度如何確定?
    答:參保人員住院治療跨自然年度的,以出院結算的時間確定結算年度。
 

    二十八、怎樣計算參保居民的一次住院?
    答:參保人員在定點醫療機構每辦理一次入院和出院手續的住院治療,計算住院次數為1次。其中:參保人員長期住院治療的,每90天計為1次住院,不足90天的按1次住院次數計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的,其住院從入住留觀室之日起計算。
 

    二十九、參加城鎮居民基本醫療保險的女性居民如何享受生育醫療待遇?
    答:享受生育醫療待遇條件:在繳納城鎮居民基本醫療保險費期間懷孕生育并符合國家、自治區計劃生育政策規定。
    享受生育醫療保險待遇不設起付標準,不設共付段,生育醫療費用實行限額支付,單胎順產的,統籌基金支付1000元;難產、剖宮產、多胞胎生育的,統籌基金支付1500元;納入年度統籌基金最高支付限額一并計算。
 

    三十、參保學生如何享受學生意外傷害醫療待遇?
    答:在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生的意外傷害事故,年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元),由統籌基金支付80%。學生意外傷害需住院治療的,按住院醫療待遇規定比例支付。


 
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