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2014南寧鐵路醫保政策指南

    為了方便廣大參保人員和醫務人員了解醫保政策,現將我們收集整理的南鐵醫保有關政策規定介紹如下:

    一、基本情況:

    1、參保人員:①職工、退休人員、②家屬、③離休人員。分別持有醫保證及各不同顏色的IC卡。

    2、做好驗證工作。掛號、診治醫生、門診和住院收費處人員,都要做好驗證工作,防止冒名頂替就診或住院,醫保辦工作人員定期到住院科室進行檢查。

    3、病人需刷卡就醫結算,才能享受醫保待遇。在門診掛號、就診需出示醫保證、IC卡,刷卡繳費;辦理住院手續時,需交IC卡到住院部(出院刷卡結賬后歸還)才能享受相應的醫保待遇,如因特殊原因不能刷卡者,原則上三個工作日內必須補刷卡。

    4、非醫保支付范圍的疾病和非治療性醫療費用不能刷卡結算。如工傷、生育、職業病、交通事故、自殺,酗酒及其他違法犯罪,以及美容、整形、減肥、不育癥等,以及其他醫保規定不予以支付的費用(同區、市醫保管理),醫療保險基金不支付。

    二、門診管理

    1、病歷使用。①一般患者:使用我院統一門診病歷,在病歷封面上加蓋“南鐵醫保”;②已辦理慢性病確認手續患者:使用《南寧鐵路局慢性病特殊病門診專用病歷》方可享受相應待遇;③離休人員:使用《南寧鐵路局離休人員門診專用病歷手冊》。

    2、門診用藥規定:

    ①醫保人員一般疾病一次3~5天量,慢性病≤7天,特殊≤14天。

    ②離休人員:一次就診口服藥≤4種,老戰士≤300元/診次,其他離休人員≤200元/診次。

    3、門診特殊檢查補貼:參保職工、退休人員因患病進行CT、核磁共振、心臟彩超、動態心電圖、動態血壓監測、活動平板試驗檢查、胃鏡檢查、腸鏡檢查(含病理檢查,不含麻醉費)、高壓氧、體外震波碎石,符合南鐵局《企業補充醫療保險管理辦法》規定的,憑發票、陽性報告單原件和復印件、門診特殊檢查補貼審批表到醫院醫保保健科審核填表后,可報銷60%檢查費用。

    4、門診特殊病(慢性病)補貼:

    ①慢性病:冠心病、高血壓病、慢性充血性心衰、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫伴肺心病、帕金森病、肝硬化(失代償期)、精神病、類風濕關節炎、紅斑狼瘡、皮肌炎、結核病、心肌病、心瓣膜病、支氣管哮喘、腦血管疾病后遺癥、重癥肌無力、返流性食管炎、炎癥性腸病、甲亢、甲減、痛風、天胞瘡、系統性硬皮病、強直性脊柱炎、再障、腎病綜合征、慢性腎功能不全、特發性血小板減少性紫癜、慢性乙肝、丙肝、脊髓疾病后遺癥、癲癇、慢性腎病、垂體瘤、老年黃斑變性、銀屑病。

    ②特殊病:惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植后抗排斥免疫調節治療、艾滋病

    辦理方法:南寧市第八人民醫院領表→準備相關材料(包括病歷、疾病證明、相關檢查報告單)→鐵路局醫保辦審批(每年6、12月)。

    ③支付辦法:患者到鐵路醫保專用窗口刷卡繳費,每季度憑病歷、發票到局醫保辦結算一次,按病種所規定用藥范圍結算。

    ④支架植入術后需服氯吡格雷的慢性病患者需定點到市八醫院取藥,否則南鐵醫保辦不予保險相關費用。

    ⑤抗腫瘤藥物曲妥珠單抗、利妥昔單抗使用時必須有指征,使用前必須經主管醫生、科主任簽字提出申請,分管院長簽字同意,上報鐵路局醫保辦公室同意后方可使用。

    三、住院管理

    1、起付標準

    2、共付段分段比例支付
    參保職工和家屬住院發生的醫療費用,按規定個人先支付部分費用和支付門檻費后,進入共付段。共付段個人和統籌支付比例如下:
    3、床位費最高支付標準:參保人員40元/天,離休干部60元/天。低于標準按實際支付,超出標準部分由個人支付。
    4、需個人先支付部分費用的項目和比例
    5、使用自費藥、項目需做好知情同意工作。因病情需要使用超醫保目錄范圍的自費藥品、自費項目、自費材料、自費診療項目時,均需先征求患者或家屬同意并簽字后使用,同時禁止讓住院患者到門診交費(住院自費項目補貼,見12,每年報銷額≤4000元,每次≤2000元)。未經簽字引起糾紛的,由責任科室負擔。并注意控制自費藥品和自費項目費用不能超過總費用的10%。
    6、做到合理檢查、合理治療。
    ①列入住院常規檢查的項目為三大常規、乙型肝炎表面抗原檢測、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片和主要疾病必須的檢查項目。特殊檢查治療為核磁共振、CT、彩超、介入治療、放療及單項費用大于200元以上的檢查和材料等。心電監護、多參數監護等各種監護要嚴格掌握適應癥和監護時間,生命體征平穩后應立即撤除;用一般檢查和一種檢查能確診的,不用特殊檢查和多種檢查。不按規定超范圍超時間的檢查治療,醫療保險基金不予支付。
    ②南鐵醫保特殊檢查治療不需審批,但要嚴格掌握適應癥。
    ③防止濫用物理治療。
    7、不得掛床住院或在使用藥品和診療項目時弄虛作假。凡違反規定的責任科室承擔。
    8、用藥管理。定點醫療機構參保人住院用藥控制指標為:①自費藥品和自費項目的使用不得超出總費用的10%;②藥品總費用不得超過醫療費用總額的50%。③防止濫用輔助藥、免疫治療藥。要合理使用抗生素。
    9、醫囑和出院帶藥管理。住院期間的臨時用藥必須在臨時醫囑中記錄明確,用藥量不得超過兩天,參保人員出院時,出院帶藥量要嚴格控制:一般疾病的首診用藥≤5天,慢性病≤7天,特殊≤14天。
    10、費用定額結算管理。南鐵醫保對我院的醫療費用結算實行“總量控制、項目管理、定額結算、質量考核的辦法,按季結算、年終考核”的辦法。
    ⑴ 參保住院職工患者普通病實行平均人次費用定額和年度總費用定額:2014年度定額的平均人次費用為7346元/人次(不含自費),總住院人次為1200人次,年度住院總費用為882萬元。超定額部分由醫院負擔。
    ⑵ 2013年新增結算規定:參保人員出院后因同一疾病在14天內住同一科室按一個住院人次清算:院內轉科不得辦理再次入院,辦理再次住院不清算第二次住院費用。
    ⑶ 參保家屬患者費用定額:按參保職工住院平均人次費用定額的80%清算。
    ⑷ 離休費用實行總費用定額:2014年度定額為66萬元。超定額醫院負擔;費用在定額的80%以下按實際結算;總費用在定額的80%-100%之間,節余部分獎勵給醫院。
    ⑸醫療費按上年支付給醫院實際清算金額醫保支付部分的90%進行預付,年底總清算。
    11、住院時間管理:病人需連續住院治療超過二個月的,科室需組織科內會診,并做好會診記錄;超過三個月者必須院內會診,并書面報醫院醫保辦上報南鐵局醫保辦備查。
    12、住院自費項目補貼。職工參保人員在定點醫院住院發生的自費項目(含藥品、材料、檢查治療)費用,補充醫療保險基金補貼60%,每次住院最高補貼2000元,全年補貼限額為4000元。補貼方法:年終由鐵路局醫保辦根據電腦系統數據審核后,通過單位補貼給個人。
    13、違規處罰:①、拒付違規醫療費用;②處以2-5倍罰款。嚴重者按有關規定處理。
    14、住院特殊病病種、骨科單病種、按項目結算的病種及清算標準。
    ①按項目結算的病種:射波刀、永久性心臟起搏器安裝術、冠脈搭橋術(2個支架以內,三個以上須經醫院、鐵路局醫保辦二級審批)、心臟射頻消融術、腎移植術、心臟手術、腦及胸腹主動脈等大血管手術、栓塞術。無手術適應癥、隨意放寬手術、治療指征的,不予清算;不合理用藥、不合理檢查治療的費用,不予清算。
    ②骨科單病種治療項目及清算標準
    注:(1)除椎體成形術采用局麻外,其他手術一律使用全麻。
        (2)材料費是指一次性內置性特殊醫用衛生材料的標配價格。
        (3)使用的材料高于核定標準的,經患者或家屬同意并簽署知情同意書后,差額部分由患者自費
 
    ③住院特殊病種及清算標準

 
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