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南鐵離休等人員醫療費用管理暫行辦法

    第一條 為進一步完善我局離休等人員醫療保障管理制度,合理使用離休等人員醫療保障經費,更好地保障離休等人員的醫療需求,根據國家、自治區有關規定,結合實際,制定本辦法。

    第二條 享受醫療保障經費的對象:老戰士、離休人員、建國前參加革命工作的老工人(以下簡稱“離休等人員”)。

    第三條 離休等人員醫療保障經費的籌集:從各單位的相關成本中列支,各單位每年離休等人員的醫療費用按照局社保處年初核定的離休等人員的人數和年人均費用分季度預繳,運輸單位由局財務處代扣代繳統一撥付,其余單位應于每季第一個月20日前繳費至局社保處指定賬戶。年底根據實際醫療人均費用多退少補。

    第四條 離休等人員醫療保障經費納入局社保處專用賬戶,實行單獨列賬管理,專款專用。

    第五條 離休等人員的就醫地點:南寧鐵路局醫療保險各定點醫院、定點藥店。

    第六條 離休等人員就醫支付范圍:按《廣西壯族自治區基本醫療保險藥品目錄》和《廣西壯族自治區基本醫療保險醫療服務項目》執行。在基本醫療保險范圍內的醫療費用實報實銷。對確因病情搶救需要使用《廣西壯族自治區基本醫療保險藥品目錄》范圍以外的治療性西藥(不包括非治療性藥品及營養、滋補、保健藥品、免疫制劑),在定點醫療機構從嚴掌握的前提下使用,費用部分先由本人現金墊付,出院后由其原所在單位到局社保處憑單位證明、有效發票、費用明細單、出院證明審核報銷。

    第七條 離休等人員醫療保障的管理。鐵路局醫療保險辦公室(以下簡稱“局醫保辦”)負責離休等人員醫療費的籌集、使用和醫療保障管理;負責為離休等人員發放醫療保障卡(IC卡)、專用病歷本,用于離休等人員就醫和醫療費結算。局醫保辦每年從離休等人員醫療保障經費中向個人IC卡注入一定數額的門診醫療資金,用于支付符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費用,因病情需要個人IC卡資金不足支付時,可向局醫保辦申請注入。離休等人員在局內定點醫院住院時,凡符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用由離休等人員醫療保障經費直接支付。

    第八條 鼓勵節約,遏制浪費。離休等人員個人當年實際所發生的在基本醫療保險范圍內的門診和住院醫療費未超過定額標準的(老戰士以每年3500元,其他離休等人員以每年3000元為定額標準),其結余部分以現金形式返還個人(病故的其直系親屬可以繼承);實際發生的醫療費高于定額標準的,按實際報銷。

    第九條 離休等人員的就醫管理

    1、定點醫療機構應加強對離休等人員醫療服務工作的管理,努力提高醫療服務質量。各醫療機構應在離休等人員就診、結算、取藥時給予優先照顧,保證離休等人員的正常醫療需求。

    2、離休等人員門診就醫時均使用由局醫保辦統一定制的專用病歷,定點醫療機構要按病歷書寫要求,每次做好記錄,嚴禁就診不記錄或以“取藥”代替病歷記錄。門診病歷遺失后,由本人或原所在單位到局醫保辦補辦(收取工本費)。

    3、一般情況下,他人不能代替離休等人員取藥;離休等人員本人因病(老年性癡呆、癱瘓等)需由家屬代取藥時,須到局醫保辦辦理家屬代取藥手續。

    4、處方實行限量和限額管理

    門診處方一般不得超過7日用量,急診處方不得超過3日用量,對于某些慢性病、老年病或特殊情況如外出探親等,處方用量可適當延長,但醫生必須注明理由。

    在定點醫院或藥店就診,口服藥品取藥的額度為:(1)老戰士:醫院門診處方每人每天不超過300元,衛生所每人每天不超過100元,定點藥店每人每天不超過200元;(2)其他離休等人員:醫院門診處方每人每天不超過200元,衛生所每人每天不超過50元,定點藥店每人每天不超過100元。因急重病需要,搶救藥品超過以上限額標準的,須經所在醫院審核批準。

    5、離休等人員就醫住院過程中,定點醫療機構要嚴格遵守醫療及醫保管理規定,校驗其證卡,防止冒名頂替,杜絕搭車開藥、超量開藥、濫檢查等現象,做到合理檢查,合理治療,合理用藥;嚴格入院、出院指征;使用自費藥品、自費診療及自費材料須經本人或家屬簽字,未經同意不得使用。

    6、局醫保辦對各定點醫療機構發生的離休等人員醫療費用實行“年度總量控制,月度預付,節余獎勵,超支分擔”;對違反醫療保險規定的行為按有關規定處理。

    第十條 需異地安置的離休等人員,可在當地選擇兩家非營利性醫療機構作為本人定點醫療機構,并到局醫保辦辦理委托醫療手續,其IC卡交局醫保辦管理。在委托定點醫療機構就診時發生的符合基本醫療保險費用,先由個人墊付,年度內由其原所在單位到局醫保辦憑單位證明、有效發票、費用明細單、出院證明、門診復式處方辦理費用報銷手續。無付費清單或門診復式處方、在委托定點醫院以外醫療機構就診不能報銷。

    第十一條 離休等人員因病情需要轉院,原則上按逐級轉院制度辦理,需轉省外醫院就診的按各醫院的轉院權限辦理。外出、探親突發急重病住院,在5個工作日內向局社保處報告備案。轉院所發生的符合基本醫療保險費用,憑單位證明、有效發票、費用明細單、出院證明、IC卡到局醫保辦報銷。未經醫院會診同意的轉院費用不予報銷。

    第十二條 離休等人員應自覺執行有關醫療管理方面的各項規定,嚴禁將本人的醫療IC卡借給他人使用,嚴禁通過多頭就診、重復就診等手段,大量配取超過實際需要的藥品或配取與病情不相符的藥品。如發現違規行為,除追回發生的違規醫療費用外,局社保處將暫停其使用醫療IC卡,并予以通報,停卡期間發生的醫療費用由本人承擔。如違規情節嚴重觸犯法律的,依法移交有關部門處理。

    第十三條 為充分保障離休等人員的身體健康,本著預防為主、早發現早治療的現代醫學理念,每2年安排離休等人員進行1次健康體檢,體檢費用由單位成本列支。

    第十四條 本辦法由局醫保辦負責解釋。

    第十五條 本辦法自印發之日起施行。前發《柳州鐵路局離休等人員醫療費用管理暫行辦法》(柳鐵衛〔2003〕6號)同時廢止。


 
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