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2016年醫保政策摘要

基本醫療保險和生育保險政策摘要

基本醫療保險支付范圍

  (一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

  (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

  (三)符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

  

基本醫療保險不予支付范圍

  (一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

  (二)應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。

  (三)應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。

  (四)應當由公共衛生負擔的醫療費用。

  (五)在境外就醫的醫療費用。

  (六)法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

 

生育保險支付范圍

  (一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

  (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

  (三)符合國家、自治區規定由生育保險支付的范圍。

 

 生育保險不予支付范圍

  (一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

  (二)應當從工傷保險基金中和基本醫療保險基金中支付的醫療費用。

  (三)按照國家規定由公共衛生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫療費用。

  (四)在境外生育或就醫的費用。

  (五)非生育保險協議醫療服務機構就診的醫療費用(急診、搶救除外)。

  (六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫療費用。

  (七)新生兒的醫療費用。

 

門(急)診醫保管理規定

  第一條 應堅持“以病人為中心”的服務準則,嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費,不開大處方,不濫檢查,不過度治療,不亂收費,不降低服務質量。

  第二條 參保人員就醫時(包括掛號、記賬收費、出入院和轉診轉院等),各窗口人員均應當對其身份與社會保障卡或基本醫療保險卡進行核驗,發現證件無效、人證不符的,不得進行醫療保險結算。參保人員生育就醫時,應根據生育治療種類及治療需要提醒參保人員到醫保辦辦理相關審批手續。服務臺工作人員在醫院系統如實、準確錄入病人基本信息。

  第三條 接診醫生應了解患者是否是醫保病人,并進行身份驗證,杜絕冒名就診。不準代開藥、代取藥,特殊情況(如各種原因所致行走不便的)可由參保患者家屬憑相關證明代開、取藥。

  第四條 門診就診記錄應清晰、準確、完整,重要的化驗檢查、用藥和治療應在病歷記錄中說明,并有結果分析。

  第五條 診療中,凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務,需由參保人員承擔費用時,必須事先征得病人或家屬的同意并在病歷上簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施,引起病人投訴,除承擔相關費用外,按投訴處理。

  第六條 門診病人使用單價≥200元的診療項目、一次性醫用材料等,使用前接診醫生應填寫《廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院基本醫療保險特殊檢查治療審批表》,患者簽字同意,并經科主任、醫保辦審批同意后方可使用。

  第七條 開具處方應嚴格按照《處方管理辦法》(衛生部令第53號)、《廣西壯族自治區<處方管理辦法>實施細則》及廣西北部灣經濟區基本醫療保險相關配套文件中有關處方管理的規定執行。堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為,急診處方不開與急診無關的藥品。

  第八條 對醫保規定的門診特殊慢性病,要制定疾病診療計劃,做好診療記錄,嚴格按病種用藥。

 

住院醫保管理規定

  第一條、身份確認 

  參保人員入院時,由所在科室的相關責任人核實居民身份證和社會保障卡或基本醫療保險卡(未辦卡的在校學生提供居民身份證或戶口簿),確保人證相符。

  第二條、住院管理 

  嚴格執行衛生行政主管部門關于住院管理的有關規定,不得為參保人員辦理虛假住院、冒名住院、掛床住院。

  下列視為掛床住院的行為:

  一是參保人員辦理入院登記后,醫院無正當理由,在48小時內未上傳住院信息的;

  二是參保人員入院24小時內,未按照住院病人的診療標準進行規范化管理,病歷資料中缺入院記錄、首程記錄、長期醫囑、臨時醫囑等資料的,住院48小時內無實質性檢查治療的;

  三是參保人員住院期間同一床位同時有兩人及以上人員的;

  四是參保人員住院期間無固定床位或與主管醫師、護士及參保人員提供的床位號不符的;

  五是參保人員住院期間在單位上班或回家休養的;

  六其他被視為掛床住院行為的。

  應嚴格執行出、入院和重癥監護病房、家庭病床收治標準;參保人員根據病情需要長期連續住院的,每90天計算一次住院次數。不得以各種不正當理由在90天內為病人辦理多次出院、入院手續;

  第三條、診療項目  

  嚴格掌握各種診療項目的適應癥和禁忌癥,規范物理治療和中醫及民族醫診療項目的使用,同一天內為同一參保人員行物理治療和中醫及民族醫診療項目原則上不得超過4項。醫保醫師向參保人員提供超出基本醫療保險診療項目、服務設施目錄范圍的項目時,須向參保人員告知,并事先征得參保人員或其家屬同意和簽字,由于未簽自費協議而發生費用糾紛的,應由醫院承擔責任(急救、搶救時除外)。

  第四條、藥品目錄 

  醫保醫師應嚴格執行國家、自治區和統籌地區關于基本醫療保險、工傷保險、生育保險用藥管理的有關規定。《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》,以最新版本為準)是基本醫療保險、工傷保險、生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫療保險醫療服務管理的政策依據及標準。應優先及合理使用《藥品目錄》范圍內的藥品。

  第五條、用藥原則 

  醫保醫師開具西藥處方必須符合西醫疾病診治原則,開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫辯證施治原則和理法方藥。應當采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;鼓勵在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品;《藥品目錄》中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

  第六條、限定使用藥品

  醫保醫師應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則,凡超出限定使用范圍及藥品說明書適應癥、使用劑量及療程以外的用藥,醫保不予支付費用。

  第七條、抗菌藥物使用  

  醫保醫師應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定。

  第八條、藥品使用 住院費用中的藥品費用占總費用比例三級醫院不得超過42%。

  第九條、特殊檢查特殊治療 

  醫保醫師應當嚴格掌握各項化驗、檢查和治療項目的適應癥,不得將特殊檢查項目列為常規檢查,不得將特殊治療項目列為常規治療。特殊檢查項目主要診斷陽性率MRI應達70%以上,CT、ECT達60%以上,大型X線檢查達50%以上。醫保醫師應按規定對特殊檢查和特殊治療項目及高值醫用材料的使用的提出申請審批,有關資料存檔備查。

  第十條、知情同意 

  醫保醫師應對自費項目、自費藥品、貴重藥品以及乙、丙類診療項目的參保人員知情確認并簽署《廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院使用自費藥品、項目知情同意書》。不得要求住院參保人員到門診繳費或到藥店購藥。

  第十一條、出院帶藥 

  參保人員出院時,只能提供與疾病治療有關的藥品,且不能提供靜脈用藥;急性病不得超過7日用量,慢性病不得超過14日用量,品種數不得超過4個(因病情需要超過4個的,需注明)。不得事先將檢查和治療項目在住院結算,到門診完成。


 
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